Katër miliardë franga në shpenzime mjekësore “të pajustifikuara” në vit

Kohëzgjatje e shtuar e konsultimeve, gabime, dublikime apo edhe mashtrime: çdo vit, profesionistët e shëndetit kërkojnë 4 miliardë franga të pajustifikuara, sipas auditimeve të sigurimeve shëndetësore.

“Ky është një gabim nga sekretaret, ne do t’ju rimbursojmë menjëherë.” Kjo është përgjigja e një klinike mjekësore ndaj dy pacientëve të Ticino-s që protestuan kundër një fature të konsideruar të pajustifikuar. “Pas ankesës sime, fatura u ul me më shumë se gjysmën,” shpjegoi njëri prej të dyve për RSI-në.

Që nga viti 2022, çdo pacient duhet të marrë një kopje të deklaratave të konsultimeve dhe shërbimeve shëndetësore. Por pak janë ata që kontrollojnë dokumentet mbështetëse. Sa prej tyre kuptojnë pasaktësi, mbikëqyrje, gabime të vërteta apo edhe mashtrime?

RSI u takua me disa qytetarë të tjerë të pakënaqur pas zbulimit të faturave që, sipas tyre, nuk korrespondonin me përfitimet e marra. Fatura që rëndojnë shumë në portofol, në kostot shëndetësore dhe së fundmi në primet gjithnjë e më të larta të fondeve të sigurimeve shëndetësore.

Kohëzgjatja e konsultimit shpesh vihet në dyshim

Sipas një ankete nga ACSI, Shoqata e Konsumatorëve të Zvicrës Italiane, e cila gjithashtu mbron pacientët, këto raste nuk janë të izoluara. 60% e pjesëmarrësve morën të paktën një herë një faturë të pasaktë. Dhe rastet e listuara janë vetëm pjesa në zhvillim e ajsbergut.

“Është e mundimshme, duhet të përballesh me mjekun ose profesionistin e shëndetit, të bësh pyetje dhe rrezikon të thyesh besimin midis mjekut dhe pacientit. Kjo është një temë shumë delikate”, shpjegon Cecilia Della Torre, konsulente në InfoPazienti, departamenti i ACSI që merret me mbrojtjen e pacientëve.

Një nga arsyet kryesore për sfidat ka të bëjë me kohëzgjatjen e konsultimeve. Pacientët thonë se konsultimet dhjetëminutëshe faturoheshin për njëzet e pesë minuta ose tetë minutat rriteshin në njëzet minuta. Kur ata protestonin, faturat korrigjoheshin dhe shuma ndonjëherë përgjysmohej, transmeton albinfo.ch.

Data të gabuara konsultimesh, dublikate, numërime për trajtime joekzistente

Por RSI gjeti gjithashtu një rast faturimi për seanca grupore në “terapi të shumta individuale” nga një fizioterapist. Terapitë individuale janë, sigurisht, shumë më të shtrenjta.

E njëjta gjë vlen edhe për një praktikë mjekësore që shtoi mbishpagime për urgjencat kur konsultimet kishin ndodhur në intervale kohore të pafaturueshme dhe urgjente.

Dhe shembujt nuk ndalen këtu: data të gabuara konsultimesh, dublikate, d.m.th. hyrje të përsëritura disa herë ose të kamufluara pas shërbimeve të tjera, për të mos përmendur llogaritjet për trajtime që nuk janë kryer kurrë ose për konsultime që nuk janë zhvilluar kurrë.

Në Ticino, për të zgjidhur situatat më problematike, është e mundur të kontaktoni Komisionin e Etikës së Urdhrit të Mjekëve. Ai siguron pajtueshmërinë me standardet etike dhe profesionale, shqyrton raportet, heton shkeljet e supozuara dhe propozon sanksione.

Fondet e sigurimeve shëndetësore shqyrtojnë gjithashtu faturat

Sipas ligjit, fondet e sigurimeve shëndetësore duhet të monitorojnë performancën ekonomike të përfitimeve. Auditimet e tyre tregojnë çdo vit 4 miliardë franga pagesa të pajustifikuara.

“Në shumicën e rasteve, nuk ka qëllimshmëri, janë gabime që mund të ndodhin. Nëse gjejmë faturim të tepërt, flasim me ofruesin e shërbimit për të kuptuar arsyet dhe, nëse është e nevojshme, kërkojmë rimbursim. Janë para që u shkojnë mbajtësve të policave tona”, thotë Andrea Stöckli, drejtuese e menaxhimit të kostove dhe përfitimeve në Helsana.

Helsana kontrollon sistematikisht 26 milionë fatura në vit falë algoritmeve të sofistikuara. Duke kryqëzuar të dhënat dhe kontrollet, një ekip analistësh më pas shkon në kërkim të shërbimeve të dyshimta të padukshme në një faturë të vetme.

Lidhur me akuzat që i shpëtojnë verifikimeve, analisti i Helsana, David Dey, shpjegon: “Është e rëndësishme të kemi raportin e pacientit sepse atëherë do ta kontrollojmë rastin, do ta zgjidhim çështjen për pacientin që e raportoi dhe do të kontrollojmë nëse gjëja është sistematike. Dhe nëse është sistematike, ne ndërhyjmë.”

Tardoc pas Tarmed

Sipas Matteo Dell’Era, mjekut të familjes në Airolo, faturat e fryra janë “të papranueshme edhe për shkak të respektit për shumicën e kolegëve që punojnë në mënyrë korrekte, etike dhe profesionale”.

RSI ndoqi jetën e përditshme të Matteo Dell’Era midis konsultave, urgjencave, shqyrtimit të dosjeve dhe, sigurisht, faturimit – duke përfshirë menaxhimin e Tardoc, skemën e re të tarifave ambulatore, më të thjeshtë, më fleksibël dhe transparent se Tarmed, në fuqi për më shumë se 20 vjet.

Krahasuar me sistemin e vjetër, faturimi duket më i kuptueshëm për pacientët. Shumë shërbime të standardizuara tani faturohen me një tarifë të sheshtë, të treguar qartë në faturë. Prandaj, ato nuk janë më nën titullin e përgjithshëm të “konsultimit”, kjo sasi prej pesë minutash që pacientët kishin vështirësi ta deshifronin me Tarmed. Përveç kësaj, pas pesë minutave të para, faturimi bëhet në intervale njëminutëshe.

Vendosja në punë e Tardoc filloi në janar. A do të shmangë faturat dhe gabimet e fryra? E ardhmja do ta tregojë. Pacientët shpresojnë kështu.

---