Sigurimi shtesë shëndetësor: vështirësitë e rimbursimit vazhdojnë

Në kantonet Vaud dhe Gjenevë, njerëzit me sigurim shtesë gjysmë-privat dhe privat vazhdojnë të kenë vështirësi për të marrë rimbursime në klinikat private, pavarësisht marrëveshjeve të shpallura mes siguruesve dhe klinikave.

Në vitin 2025, FINMA, autoriteti zviceran i mbikëqyrjes së tregut financiar, kërkoi më shumë transparencë për të siguruar që tarifat e faturuara siguruesve të sigurimeve shëndetësore shtesë ishin të justifikuara. Megjithatë, siguruesit, mjekët dhe klinikat nuk arritën të binin dakord mbi çështjet e çmimeve. Si pasojë, shumica e pacientëve me sigurim privat dhe gjysmë-privat në kantonet Vaud dhe Gjenevë nuk morën më rimbursim ose morën vetëm pjesërisht.

Një vit më vonë, programi radiofonik “On en parle” mori një dëshmi që tregon se situata ende nuk ka përmirësuar. Mélanie, një dëgjueshme me sigurim gjysmë-privat nga Swica dhe që vuante nga endometrioza, u detyrua të paguante disa mijëra franga nga xhepi i saj pas një operacioni. Kompania e saj e sigurimit, që ishte dashur të mbulonte këto shpenzime, e njoftoi disa ditë para operacionit se nuk do të mbuloheshin të gjitha shpenzimet.

Siguruesi, megjithatë, deklaron në faqen e tij se është arritur një marrëveshje me klinikat private, përfshirë atë të zgjedhur nga audituesi… me kusht që mjeku të pranojë modelin e çmimeve “Medicalculis”. Ky informacion i ishte komunikuar edhe Mélanie-s, por kirurgu i saj nuk përdor këtë sistem.

Modelet e çmimeve dhe sfidat për mjekët

Sipas Shoqatës Mjekësore të Gjenevës, shumica e mjekëve në kanton refuzojnë t’i bashkohen “Medicalculis”. Kirurgu i Mélanie-s shpjegoi për programin “On en parle” se ky sistem ka kufizime të mëdha, veçanërisht mbi lirinë për të vendosur tarifat dhe pavarësinë mjekësore. Secili rast kirurgjik është unik, dhe tarifat standarde shpesh nuk reflektojnë realitetin e praktikës kirurgjikale.

Sondazhi i kryer me sigurues të tjerë tregoi të njëjtën gjë: për të marrë rimbursim, duhet të ekzistojë një kontratë mes siguruesit dhe mjekut, dhe mjeku duhet të përdorë një listë specifike tarifash. Për shembull, sipas sigurimit CSS, rreth gjysma e mjekëve në Gjenevë kanë nënshkruar marrëveshje, ndërsa në kantonin Vaud, shumica e mjekëve kanë kontrata të nënshkruara.

Avokati i specializuar në drejtësinë shëndetësore, Marc Balavoine, shpjegon se gjatë një viti situata e pacientëve nuk ka ndryshuar shumë. “Numri i rasteve mbetet i lartë. Shumë pacientë kërkojnë ndihmën e një avokati për të zgjidhur çështjet e rimbursimit,” tha ai për “On en parle”.

Dilema e pacientëve

Pacientët shpesh përballen me një zgjedhje të vështirë: të zgjedhin mjekun që duan dhe të paguajnë pjesërisht shpenzimet, ose të drejtohen tek mjekë me marrëveshje me siguruesin. “Në raste të tilla, nëse pacienti dëshiron të trajtohet nga një specialist i veçantë, ai mund të duhet të paguajë nga xhepi i tij,” shpjegon avokati.

Megjithatë, Balavoine thekson se një sigurim shtesë ende mund të vlejë. “Shumica e tarifave, përfshirë ato të klinikave, mbulohen ende. Situata nuk është perfekte, por është më mirë se më parë dhe pritet të zgjidhet me kohë.”

Çfarë mund të bëjnë pacientët?

Avokati këshillon që personat me sigurim privat ose gjysmë-privat të informohen para një trajtimi të rëndësishëm ose hospitalizimi. “Duhet të pyesin mjekun nëse ai ka marrëveshje me siguruesin. Nëse jo, mjeku duhet të japë një vlerësim të kostove që më pas prezantohet siguruesit për të përcaktuar saktësisht pjesën e mbuluar.”

Ligji obligon mjekun të informojë pacientët për këtë çështje para hospitalizimit, por praktikisht shpesh i thuhet pacientit të kontaktojë vetë siguruesin për të sqaruar nëse tarifat mbulohen pjesërisht ose plotësisht.

---